Patiënten Dagboekje veilig uploaden naar Hartis Medisch Centrum

Maak uw keuze*

Achternaam patiënt

E-mailadres voor ontvangstbevestiging*

Upload het dagboekje*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, jpeg, gif, tiff, png, pdf, Max. bestandsgrootte: 64 MB, Max. aantal bestanden: 5.

Toestemming*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring.

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.